Предтерминното раждане е сериозен проблем в акушерството

П редтерминното раждане е сериозен проблем в акушерството, отговорен за 70% от перинаталната заболеваемост и за почти половината от случаите с тежък неврологичен дефицит при новородените, съобщават от МЗ.

Въпреки големите усилия на много водещи центрове и натрупаните научни факти, проблемът остана неразрешен в света. Напредъкът в перинаталните и неонаталните грижи от 80-те и 90-те години на миналия век и въвеждането на модерно поведение/антенаталната кортикостероидна и постнаталната сърфактантна профилактика, назалната СРАР и високочестотната вентилация/ значително подобри неонаталната преживяемост за новородените под 28 г.с. Това окуражи някои центрове да преместят границата между аборт и раждане от 28-ма на 22-ра гестационна седмица.
В началото на миналия век границата е била 1500 гр, в средата 1000 гр и 28 г.с., а към края на миналия век се появиха препоръки от Световната здравна организация (СЗО) за 500 гр и 22 г.с.
В различните европейски държави практиката е много различна, даже в Америка и някои европейски страни не се извършва активна реанимация на всички родени в екстремни ниско срокове на бременността. Приетите правила се различават в различните страни, което се дължи на законовите разпоредби, етични норми, свързани с практиката параметри и по-малко на разликата в технологичното оборудване, тъй като то вече е много високо и почти еднакво навсякъде. Във Франция не се прави активна реанимация при срок на бременността 24 г.с. и по-ниско. В Скандинавските страни при родени в 25 г.с. и по-малка се прилагат само палиативни грижи и ако новороденото покаже жизненост се продължава с интензивни грижи.
В болница Johns Hopkins, Baltimore, за период от 10 години (1993 и 2002 г) не е наблюдавано подобрение на перинаталните резултати за родените в периода 22 – 24 г.с.. Това показва, че възможностите на акушера да повлиява перинаталния изход чрез транспорт до специализирани центрове, кортикостероидна профилактика, антибиотично лечение и сонографско наблюдение са ограничени.
Натрупаният през последните години опит поставя въпроса за преосмисляне на границата между аборт и раждане, която показва възможностите за потенциална жизнеспособност на плода, поради което в много страни въпросът за промени се обсъжда в момента – например във Франция и в Япония.
За информация практиката в някои страни за граница между аборт и раждане е следната: 24 г.с. в Ирландия, Унгария, Португалия; 26 г.с. в Италия, Люксембург, 28 г.с. в Швеция, Гърция. Извършено е голямо проучване на проблема – "Report of an international conference on the medical and ethical management of the neonate at the edge of viability: a review of approaches from five countries. 2011". В него се установяват няколко неразрешени за момента въпроси:
1. липса на международно приети с консенсус правила за жизнеспособност и терапевтични възможности; 2. липса на орган, оторизиран да изработи тези препоръки;
3. разлики в законите между страните;
4. честата неспособност на лекаря и семейството да се срещнат със смъртта в момента на започване на живота.
Удължаването на бременността между 23 и 26 г.с. води до увеличаване на преживяемостта, но не допринася съществено за намаляване на тежката заболеваемост, мъртвораждания и ранна смърт на плода.
За нашата страна процентът на недоносеност е сравнително стабилен в последните 3-4 години и се движи в границите на 9,7-9,8%, което е съизмеримо с европейската статистика от средно 10%. В тази бройка се включват всички деца родени от 600 гр. до 2499 гр.
Данните за страната сочат, че общо родените под 800 гр са незначителен брой, като голяма част от тях са мъртвородени или трудно преживяват въпреки интензивното лечение което се прилага. Те са родени предимно в 23-24 г.с., с изключителна незрялост на всички органи и системи, с висок риск за увреждане на централната нервна система, очите и белите дробове, поради незавършеното анатомично развитие на тези важни органи. Това е една от причините за високата смъртност и евентуалната тежка заболеваемост на преживялите - хронична белодробна болест, детска церебрална парализа и частична загуба на зрение. Някои от тези деца са и с вродени аномалии, което в същност е причината за преждевременното настъпване на раждането или аборта.
Изискванията в новия медицински стандарт не променят медицинското поведение и прилагането на медицински грижи по отношение на преждевременно настъпили раждания или аборти. Променят се само медицинските критерии при които се прави гражданската регистрация на децата. Критичният срок за регистрация в ЕСГРАОН остава същият - за тегло под 800 грама детето трябва да преживее 3 дни, както е и в стария стандарт, т.е. при оказани интензивни грижи, ако плодът преживее, ще бъде регистриран в службите по гражданско състояние.
Тази регистрация отговаря на изложените до тук данни, показващи, че това е естествената границата между раждане и аборт.
Няма случаи, при които да се изваждат деца от кувьозите преди да е необходимо, независимо от теглото и гестационната възраст. При всички случаи когато новороденото не е способно да поддържа самостоятелно добра температура в границите 36,5-36,9 и има нужда от подаване на кислород в по-високи конценрации, то остава в кувьоз, до достигане на 35-.36 г. с.(1800 гр.) .
Медицинският стандарт не е нормативният акт, който определя възможностите за погребение на мъртвородени деца или абортирани плодове. Този проблем може да се реши с промяна в Закона за гражданската регистрация, в който се предвижда гражданска регистрация само на живородените деца. Мъртвородените се съобщават в ЕСГРАОН, но не получават ЕГН, което възпрепятства да бъдат погребани.
Според специалистите гореказаното е проблемът, който не се отчита от всички медии и се пренася върху промяната в стандарта, която има отношение единствено към границата на жизнеспособност на плода /т.е. към границата между аборт и раждане/. Отново трябва да се подчертае, че това няма отношение към медицинските грижи и поведение към новородените, независимо от срока на бременността и тяхното тегло. /БГНЕС /